第八节  毒蛇咬伤中毒
　　世界上有毒蛇近500种，我国至少有50种，常见的毒蛇主要有：①眼镜科（眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇）；②蝰蛇科分为蝰亚蛇科（蝰蛇），蝮亚蛇科（尖吻蝮、竹叶青和蝮蛇）；③海蛇科（海蛇）。长江以北以蝮蛇为常见，东南沿海有海蛇。全世界每年被毒蛇咬伤（venomous snake bite）致死者约有20000～25000人。被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、渔民、野外工作者和从事毒蛇研究人员。咬伤部位以手、臂、足和下肢为常见。毒蛇咬伤以夏、秋两季为多见。
　　【发病机制】
　　毒蛇口内有毒腺，由排毒管与牙相连（图10-2-5）。当毒蛇咬人时，毒腺收缩，蛇毒通过排毒管，经有管道或沟的牙，注入人体组织。毒腺内贮有蛇毒液约0.1～1.5ml，大蛇可有5ml，咬时约射出毒腺内贮量的一半。蛇毒液呈淡黄色、琥珀色、白色或无色。蛇毒成分复杂，干蛇毒约90％为蛋白质，主要为酶和非酶多肽毒素以及非毒蛋白质。
　　蛇毒对伤口局部的作用：蛇毒中的神经毒可麻痹感觉神经末梢，引起肢体麻木；阻断运动神经与横纹肌之间的神经冲动，引起瘫痪。所含磷脂酶A2（phospholipase A2）可促使释放组胺、5-羟色胺和缓动素，引起伤口局部组织水肿、炎症反应和疼痛；透明质酸酶（hyaluronidase）使局部炎症进一步扩展。蛋白质溶解酶破坏血管壁，引起出血，损伤组织或局部坏死。
　　蛇毒对全身的作用：由于各种毒蛇的蛇毒成分不完全相同，因此对全身的损害亦有差别。已知蝰蛇的L-氨基酸氧化酶（L-amino acid oxidase）是一种多肽神经毒；α-银环蛇毒（α-bungarotoxin）和眼镜蛇毒（cobrotoxin）是突触后α神经毒，可与运动终板的乙酰胆碱受体结合，使乙酰胆碱不发挥作用；β-银环蛇毒（β-bungarotoxin）或响尾蛇毒（rotoxin）等是突触前β神经毒，抑制乙酰胆碱的释放。眼镜蛇、金环蛇的磷脂酶A2作用在突触前，阻断神经肌肉传导，引起骨骼肌和心肌损伤。海蛇毒的肌毒远较神经毒为重，特别对骨骼肌的损害更为明显，产生大量肌红蛋白和钾离子。蝰蛇科的糖蛋白（glycoprotein）可激活凝血因子X，精氨酸酯水解酶（arginine ester hydrolase）激活凝血因子V。眼镜蛇科的锌金属蛋白（zinc metalloprotein）激活凝血酶原形成凝血酶，促进血液凝固；尖吻蝮蛇毒具有凝血酶样作用，进入血液后直接作用于纤维蛋白原，使其转化为纤维蛋白，加速血液凝固，其最终结果可引起弥散性血管内凝血。蝮亚蛇科的另一种蛋白水解酶（protease）则裂解纤维蛋白分子而引起出血。蛇毒的磷脂酶A2，即卵磷脂酶（lecithinase）具有神经毒、心脏毒、溶血和增加血管渗透性的作用。透明质酸激酶促使蛇毒扩散和组织损伤。毒蛇种类极多，蛇毒成分复杂，一般而言，眼镜蛇科的蛇毒以神经毒为主，蝰蛇科和蝮亚蛇科的蛇毒以心脏毒和凝血障碍为明显，而海蛇科的蛇毒则以肌毒为突出。
　　【临床表现】
　　眼镜蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，咬后迅速进入受害者血液循环，因而发病很快；蝰蛇的蛇毒分子较大，缓慢地由淋巴系统吸收后才出现症状。眼镜蛇和烙铁头的蛇毒接触黏膜被吸收后可引起全身中毒。根据蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬伤的临床表现可归纳为以下三类：
　　（一）神经毒损害
　　被眼镜蛇咬伤后，局部伤口反应较轻，仅有微痒和轻微麻木、疼痛或感觉消失。约1～6小时后出现全身中毒症状。首先感到全身不适、四肢无力、头晕、眼花，继则胸闷、呼吸困难、恶心和晕厥。接着出现神经症状并迅速加剧，主要为眼睑下垂、视力模糊、斜视、语言障碍、咽下困难、流涎、眼球固定和瞳孔散大。重症患者呼吸由浅而快且不规则，最终出现中枢性或周围性呼吸衰竭。
　　（二）心脏毒和凝血障碍毒损害
　　被蝰蛇和竹叶青蛇咬伤后，症状大都在O.5～3小时出现。局部有红肿，疼痛，常伴有水疱、出血和坏死。肿胀迅速向肢体上端扩展，并引起局部淋巴结肿痛。全身中毒症状有恶心、呕吐、口干、出汗，少数患者尚有发热。美洲尖吻蝮蛇和亚洲蝰蛇咬伤后引起全身广泛出血，包括颅内和消化道出血。大量溶血引起血红蛋白尿，出现血压下降、心律失常、循环衰竭和急性肾衰竭。
　　（三）肌毒损害
　　被海蛇咬伤的局部仅有轻微疼痛，甚至无症状。约30分钟至数小时后，患者感觉肌肉疼痛、僵硬和进行性无力；腱反射消失、眼睑下垂和牙关紧闭。横纹肌大量坏死，释放钾离子引起严重心律失常；产生肌红蛋白可堵塞肾小管，引起少尿、无尿、导致急性肾衰竭。海蛇神经毒害的临床表现与眼镜蛇相似。
　　一些眼镜蛇和蝰蛇蛇毒兼有神经、心脏及止凝血障碍毒等。蝮蛇咬伤后表现与眼镜蛇相似。临床上难以鉴别是哪一种毒蛇咬伤。患者出现面部麻木、休克、肌肉抽搐、血尿、咯血、消化道出血、颅内出血、呼吸困难、心肌炎、急性肾衰竭、DIC和呼吸衰竭时预后严重。
　　【诊断】
　　蛇咬伤的诊断一般并不困难，特别已确认为某种蛇咬伤或已捕获到咬伤人的蛇，应鉴别系毒蛇咬伤抑或非毒蛇咬伤，参阅表10-2-12和图10-2-6。用ELISA方法测定伤口渗液、血清、脑脊液和其他体液中的特异蛇毒抗原，约15～30分钟即可测得系何种蛇毒。毒蛇咬伤有时尚需与毒蜘蛛或其他昆虫咬伤鉴别。
　　【治疗】
　　被蛇咬伤，如不能确切排除毒蛇咬伤者，应按毒蛇咬伤观察和处理。密切注意患者的神志、血压、脉搏、呼吸、尿量和局部伤口等情况。要分秒必争抢救，被咬伤者要保持安静，不要惊慌奔走，以免加速毒液吸收和扩散。
　　（一）局部处理
　　1．绷扎  被毒蛇咬伤的肢体应限制活动。在伤口上方的近心端肢体，伤口肿胀部位上方用绷带压迫，阻断淋巴回流（图10-2-7），可延迟蛇毒扩散。避免用止血带，以免影响结扎远端肢体的血液供应，引起组织缺血性坏死。直至注射抗蛇毒血清或采取有效伤口局部清创措施后，方可停止绷扎。
　　2．伤口清创  为预防蛇毒吸收，将肢体放在低位。在伤口近心端有效绷扎后，局部伤口消毒，将留在组织中的残牙用刀尖或针细心剔除。常用1：5000高锰酸钾溶液，净水或盐水彻底清洗伤口。毒蛇咬伤15分钟内，在伤口处用吸引器持续吸引1小时，能吸出30％～50％毒液。咬伤30分钟后，伤口切开和吸引有害。不要因绷扎和清创而延迟应用抗蛇毒血清。
　　（二）抗蛇毒血清
　　抗蛇毒血清是中和蛇毒的解毒药，应尽早使用，在20～30分钟内使用更好。如确知何种毒蛇咬伤，首先选用单价抗蛇毒血清。不能确定时，选用多价抗蛇毒血清。抗蛇毒血清用前先做皮内试验，一般用静脉注射，肌注疗效差。过敏试验方法：取0.1ml抗血清，加1.9ml生理盐水稀释20倍，取0.1ml于前臂掌侧皮内注射，20～30分钟后注射部位皮丘在2cm以内，且周围无红晕和蜘蛛足者为阴性。反应阴性者方可使用。皮内试验阳性患者如必须应用抗蛇毒血清时，应按常规脱敏，并同时用异丙嗪和糖皮质激素。各地所生产的抗蛇毒血清效价不一，通常剂量每次3～5支，先用5％葡萄糖溶液稀释，每支10ml，然后加至500ml内，静脉滴注。我国精制抗蛇毒血清的一次剂量：精制蝮蛇抗毒血清8000U，精制尖吻蝮蛇、银环蛇和眼镜蛇抗蛇毒血清均为10000U。国外，海蛇抗蛇毒血清100ml，印度眼镜蛇多价特异抗蛇毒血清100ml，尖吻蝮蛇多价特异抗蛇毒血清40ml。抗蛇毒血清注射后见效迅速，患者可见血压逐步升高，神志渐渐清醒，约30分钟到数小时后神经症状和出血有好转。蛇毒的半衰期为26～95小时，因此抗蛇毒血清需用3～4天。约有3％～54％患者注射抗蛇毒血清10分钟到3小时后出现过敏反应。轻者有皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、恶心、呕吐、发热、心跳加快和自主神经功能紊乱；重者出现血压下降、气管痉挛、血管神经性水肿或休克。因此，在应用抗蛇毒血清前必须准备好肾上腺素、氢化可的松或地塞米松和抗组胺药物。一旦发生抗蛇毒血清过敏反应时，应立即停止抗蛇毒血清的注射，并肌内注射0.1％肾上腺素0.5ml或0.5ml加入葡萄糖溶液20ml内，静脉缓慢注射，10分钟注射完毕。同时用琥珀酰氢化可的松200mg或地塞米松10mg静脉滴注；亦可肌注异丙嗪25mg。
　　（三）中医中药治疗
　　临床实践证明中医中药在抢救毒蛇咬伤中有丰富的经验和实际的效果。我国毒蛇研制的中药制剂有广东蛇药、南通蛇药和上海蛇药等中成药，首次口服10片，以后每隔4～6小时服5片，3～5天为一疗程。以选择当地蛇药为好。中医辨证论治毒蛇咬伤亦为各地所采用。
　　（四）并发症治疗
　　呼吸衰竭在毒蛇咬伤中出现早，发生率高，常需要数周到10周以上才能恢复。因此，应及时正确地应用人工呼吸机。休克、心力衰竭、急性肾衰竭及弥散性血管内凝血等治疗，请参阅有关章节。
　　（五）辅助治疗
　　1．糖皮质激素  糖皮质激素能抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应和全身中毒症状均有帮助。每日剂量：氢化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg，连续3～4天。
　　2．防治感染  蛇咬伤的伤口已被污染，故应给予抗生素和破伤风抗毒素1500U。
　　【预防】
　　预防蛇咬伤，重点应对多蛇地区的居民和被蛇咬伤机会较多的人群进行蛇生活习惯和蛇咬伤防治知识的宣传教育。农民、渔民、野外工作者和毒蛇研究人员要根据情况穿戴防护手套和靴鞋。对住宅周围的杂草、乱石要经常清理，使蛇无藏身之地。并有计划地按有关管理部门规定开展防蛇和捕蛇活动。